Pagina 1 Voltooid Verwijzende arts voornaam en naam: Verplicht telefoonnummer: Verplicht mailadres: Verplicht Patiënt voornaam en naam: Verplicht geboortedatum: Verplicht patiënt verblijft * alleenwonend (thuis of in serviceflat) met partner of mantelzorger (thuis of in serviceflat) in WZC anders: Andere... Reden verwijzing naar geriatrisch dagziekenhuis. Welke onderzoeken zijn zeker gewenst? Verplicht Op welke termijn wenst u een afspraak voor uw patiënt? Verplicht Wie dient verwittigd te worden met de datum van afspraak? * huisarts patiënt of familie Op dit telefoonnummer: Wij nemen contact op binnen de 2 werkdagen. Indien een opname in het geriatrisch dagcentrum dringend is, neem dan contact op met het geriatrisch dagziekenhuis (052 25 20 74) of met een van de geriaters. CAPTCHA Math question (7 + 1 =) Verplicht Los dit eenvoudige wiskundeprobleem op en voer het resultaat in. Bijvoorbeeld voor 1+3, voer 4 in. Met deze vraag testen we of je een menselijke bezoeker bent en voorkomen we geautomatiseerde spamberichten. Laat dit veld leeg
