Verwijzende zorgverlener Voornaam en naam: Verplicht Telefoonnummer: Verplicht Mailadres: Verplicht Naam huisarts: Enkel indien de verwijzende zorgverlener niet de huisarts is Patiënt Voornaam en naam: Verplicht Geboortedatum: Verplicht Woonplaats (gemeente): Verplicht Patiënt * is alleenstaand heeft een partner heeft kinderen Centrale contactpersoon of familielid Voornaam en naam: Verplicht Telefoonnummer: Verplicht Mailadres: Verplicht Relatie tot patiënt: Verplicht Aard verwijzing naar palliatieve eenheid * preventief (voor mocht het thuis niet meer lukken) tijdelijk (bijvoorbeeld mantelzorger wordt zelf opgenomen in het ziekenhuis) permanente opname Medische toestand patiënt Hoofddiagnose: Verplicht Belangrijkste nevendiagnose: Verplicht Metastasen: Verplicht Levensverwachting: * minder dan één maand tussen 1 en 3 maanden onmogelijk in te schatten Huidige symptoom/probleem: Verplicht Specifieke zorgnood: Verplicht Bijvoorbeeld: stoma, trachea, wondzorg ... Kolonisatie met multiresistente kiemen: * neen ja Indien ja, welke: Medisch verslag Voeg het laatste medische verslag toe Eén enkel dossier.200 MB limiet.Toegestane types: txt rtf pdf doc docx odt ppt pptx odp xls xlsx ods. Graag een overzicht medicatie meegeven bij opname Voeg eventueel de medicatie digitaal toe via deze knop Eén enkel dossier.200 MB limiet.Toegestane types: txt rtf pdf doc docx odt ppt pptx odp xls xlsx ods. Waarheidsmededeling “Ik verklaar als aanvragende zorgverlener dat de patiënt op de hoogte is van diagnose en prognose en dat patiënt zelf wenst opgenomen worden op de palliatieve eenheid” * ja neen Indien nee, licht toe: Ethische vraagstelling Heeft de patiënt een wilsverklaring inzake euthanasie, of een vraag naar palliatieve sedatie of actieve levensbeëindiging? * neen ja Indien ja: voeg de verklaring digitaal toe via deze knop Eén enkel dossier.200 MB limiet.Toegestane types: txt rtf pdf doc docx odt ppt pptx odp xls xlsx ods. CAPTCHA Math question (12 + 5 =) Verplicht Los dit eenvoudige wiskundeprobleem op en voer het resultaat in. Bijvoorbeeld voor 1+3, voer 4 in. Met deze vraag testen we of je een menselijke bezoeker bent en voorkomen we geautomatiseerde spamberichten. Laat dit veld leeg
